Akıl hastalığı tanıları eskisinden çok daha sık konulur oldu. Akıl hastalığı sorunu psikiyatrlar tarafından yaratılıyor mu yoksa yalnızca fark mı ediliyor?

Bir psikiyatr bir partide birileri ile tanışıp mesleğini söylediğinde verilen iki değişmeyen tepki vardır: İnsanlar ya “Senin yanındayken söylediklerime dikkat etsem iyi olur” deyip tek kelime etmezler ya da “Seninle saatlerce konuşabilirim” deyip genelde kendileri veya ailelerinden biri, iş arkadaşları veyahut başka bir tanıdıkları ile ilgili şikâyetlere ve tanı koyma amaçlı sorulara başlarlar. Görünüşe göre insanlar, psikiyatr yardımından yarar görebilecek kişilerin ne kadar çok olduğunu hemen kabul edebiliyorlar ama kendileri için böyle bir yardım alma konusunda çok isteksiz olduklarını söylüyorlar.

İsteksizlik anlaşılabilir. Çoğumuz desteğe, anlaşılmaya ve insani bağlara hasret olsak da gerçek benliğimizi açığa çıkardığımız takdirde yargılanmaktan, eleştirilmekten ve bir şekilde reddedilmekten korkarız. Daha da kötüsü bazılarımız, belki de eski söylenceleri hatırlayarak, içsel benlerimizi bir psikiyatra açarsak deli damgası yiyeceğimizden, tımarhaneye kapatılacağımızdan, unutmak üzere ilaçlara boğulacağımızdan veya deli gömleğine sokulacağımızdan endişeleniriz. Elbette bu tür korkular, bizi ulaşılamaz derecede kusursuz bir akıl sağlığından uzak tutan kişisel özelliklerin, kusurların ve hayat mücadelelerinin yanında gelir.

Bir psikiyatr olarak bunun, bugün psikiyatrinin karşısındaki en büyük sorun olarak görüyorum. Nüfusun çok büyük bir bölümü, belki de çoğunluk için akıl sağlığı hizmetleri yararlı olabilir ancak o kadar çok kişi çağdaş psikiyatrinin, ilaç sektörünün açgözlülüğü ile beslenen distopik bir plana uygun olarak halkı zihni uyuşturan ilaçların etkisi altına almak amacıyla, normal bireyleri de hasta etme göreviyle hareket ettiğine dair korkular taşıyor ki! Psikiyatrinin aşırı tanıları ile ilgili tartışmalar, “psikiyatrinin kutsal kitabı” sayılan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‘ın (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, DSM-5) geçen yıl yayımlanan en son sayısının ardından, özellikle mesleğin içinde olanların dile getirdiği sözlü eleştirilerle şiddetlendi.

Psikiyatrinin kapsamı son yüzyılda gerçekten de büyük ölçüde genişledi. Yüz yıl önce mesleğin neredeyse tek ilgi alanı, hastalıkları ileri düzeyde olan akıl hastanesi hastalarını gözetim altında tutmaktı. Bugün ise muayenehanelerde hasta olmayıp endişeli olanlarla ilgilenilmesi de psikiyatrinin uygulama kapsamında. Bu değişime yön veren, 20. yüzyıl dönümünde Freud’un psikanalizinin baş göstermesiyle doğan psikoterapiydi. Hayattaki stres etkenleri ile ilişkili olan kaygı ve sözde uyum bozuklukları gibi psikopatolojinin daha az ciddi olan türlerini konuşma terapisi ile tedavi edebilme olanağı, Amerika Birleşik Devletleri’nde sunulan akıl sağlığı hizmetlerini derinden etkilemeye devam ediyor.

Psikoterapinin ilk yöntemleri, 1910’dan başlayıp 1950’li yıllara kadar etkisini sürdüren Akıl Sağlığı Hareketi’ne zemin hazırladı. Bu halk sağlığı modeli, hemen hemen herkeste bir düzeyde akıl hastalığı olabileceğini kabul eden bir görüş benimseyerek akıl hastalıklarının keskin sınırlarını reddetti. Sadece psikiyatri muayenehanesinde değil, toplum içinde de büyük ölçekli müdahalelerde bulunulması önerildi; okulların ve diğer toplum merkezlerinin tümü destek ve yardım sağlama çabasına katıldı.

Birinci ve İkinci Dünya Savaşları gazilerinin yaşadıkları travmadan kaynaklanan “nevrotik” belirtilerin yeni yeni çoğalması, akıl sağlığı ve hastalıklarının kesintisiz bir spektrum üzerinde olduğu görüşünü pekiştirdi. DSM‘nin ilk sayısının çıktığı 1952 yılına gelindiğinde psikiyatrlar, eskisinden çok daha geniş bir kitleyi tedavi ediyorlardı. DSM için ilk sayıdan son revizyona kadar kılavuz ilke olarak benimsenen kapsayıcı olma ve klinik yararlılığa uygun şekilde, değerlendirme ve tedaviyi kolaylaştırmak adına insanları psikiyatri merkezlerine başvurmaya iten tüm durumlara yer verilmesi, aşırıya kaçılmasına sebep oluyor.

Modern çağda psikoterapi geleneksel psikanalizden uzaklaşarak yönünü daha pratik ve daha kısa süreli terapilere doğru çevirmiş durumda: Söz gelimi psikodinamik terapi sadece birkaç aylık bir süre içinde bilinçdışı çatışmaları ve altında yatan sıkıntıları haftalık seanslarla inceliyor; amaca yönelik bilişsel terapi de düşüncelerdeki yıkıcı çarpıtmaları düzeltmek için davranışsal teknikleri kullanıyor. Bu modernleştirilmiş psikoterapi teknikleri, hem psikiyatri müdahalelerinin potansiyel tüketici tabanını genişletmiş hem de klinik tedavi uzmanı olarak artık sadece psikiyatrların değil birinci basamak hekimlerin, psikologların, sosyal hizmet görevlilerinin ve evlilik ve aile terapistlerinin de terapi yapabilmesini sağlamıştır.

Benzer şekilde, daha zor anlaşılan psikiyatrik rahatsızlıkları olanlara, yan etkileri daha az olan yeni ilaçların önerilmesi de daha olasıdır. Bu tür ilaçlar için aile hekimi tarafından veya bazı yerlerde de psikolog ya da pratisyen hemşireler tarafından reçete yazılabiliyor.

DSM penceresinden bakıldığında, çoğunlukla “psikiyatri yardım elini toplumun derinliklerine kadar uzatıyor, demek ki psikiyatrların gözünde akıl hastası olan insan sayısı arttı” gibi bir yorumun neden yapıldığını anlamak zor değil. DSM‘nin ölçütlerine göre yapılan yakın zamanlı epidemiyoloji çalışmalarının bulguları, ABD nüfusunun en az yarısının, hayatlarının bir döneminde akıl hastalığı eşiğini geçtiğini ortaya koyuyor. Çoğu kişiye göre, akıl hastası olmanın normal olması fikri, en iyimser durumda tezatlık oluşturur, en kötümser durumda da komplo halini alarak korkutucu olur. Oysaki psikiyatri, kapsamını genişletirken giderek daha çeşitli sorunlar için yardımcı olabileceği inancıyla -bu inancı hem akıl sağlığı hizmetini alanlar hem de klinik tedavi uzmanları taşır- hareket etmiştir.

Psikiyatrinin tanılar dünyasında böyle yayılması, doğadaki çoğu şey gibi akıl hastalıklarının da bir süreklilik içinde kavramsallaştırılmasıyla daha iyi anlaşılabilir. Şizofreni veya ağır bunama gibi birçok psikiyatrik bozukluk çeşidi o kadar ciddidir -başka bir deyişle normalliğe uymaz- ki hastalık olup olmadıkları nadiren tartışma konusu olur. Yaygın anksiyete bozukluğu gibi diğer sendromlar ise bazı kişilere olağan endişeler gibi görünen durumlara daha çok benzeyebilir. Hastalar tam olarak gelişmiş bir bozukluk olmadan tek başına görülen uykusuzluk veya enerjisizlik benzeri belirtilerden bile şikâyet edebilirler. Böylece akıl hastalıklarının sürekli olduğu düşüncesi, aslında olağan gündelik işlevler sayılabilecek olsa da kişiyi olabileceği en iyi hâlinden uzaklaştıran alanlara kadar uzanır.

Akıl hastalıklarının sürekli olduğu düşüncesi, altta yatan bir gerçeği yansıtır yansıtmasına da kimin akıl hastası olarak kabul edileceğini, deneyimli klinik tedavi uzmanlarının kanaatlerine bağlı olarak belirlenmenin gerektiği gri bölgelerin ortaya çıkması kaçınılmazdır. Psikiyatride bu tür kanaatler çoğunlukla hastanın şikâyetlerinin önemli bir sıkıntı veya bozulmuş bir işleyiş ile ilişkili olmasına bağlıdır. Hastalık hâlinin genelde fiziksel sınırlamalar veya ölüm tehlikesine bakılarak tespit edildiği tıbbi rahatsızlıkların aksine, akıl hastalıklarına bağlı olarak yaşanan sıkıntılar veya sosyal işleyişteki bozulmalar epeyce özneldir. Akıl hastalıkları spektrumunun daha yumuşak, daha hafif ucunda bulunanlar da ciddi ıstırap ve yetersizlik duyguları içinde olabilirler. Örneğin hafif şiddette depresyonda olan bir kimse, intiharın eşiğinde olmayabilir ama kaygıları ve konsantrasyon güçlüğü nedeniyle işiyle ilgili gerçekten sorun yaşıyor olabilir. Akıl hastalığı eşiğinin altında kalan belirtisiz durumlar içinde olan çoğu insan da müdahale sürecinden faydalanabilir.

Psikiyatrik tanılar hastanın sıkıntılarını anlayıp bir tedavi planı belirlemede yardımcı olsa da gerçekte psikiyatrlar hastalarının DSM kategorilerinden birine girip girmediği ya da hastanın tam olarak bir akıl hastalığı olup olmadığı üzerinde fazla durmazlar. Hasta, kapıdan bir ıstırap yakınmasıyla girer, klinik tedavi uzmanı da zahmetli ayrımlara başvurmadan hastanın ıstırabını dindirmeye çalışır. Kategoriler gibi ayrıntıların en büyük önem kazandığı yer, klinik tedavi uzmanının başka türlü bir tedavi göremeyecek olan hastası için ödeme talep etmek üzere sigorta şirketine gönderdiği, tanı koyma hatası kabul etmeyen faturalardır.

Normalliğin alanına girdiğini düşünerek psikiyatriye itiraz eden pek çok kişi vardır ama tıbbın diğer alanlarında buna benzer şikâyetleri pek az duyarız. Neredeyse hepimizin hayatlarımızın bir döneminde doktora gidip o ya da şu fiziksel hastalık için, çoğu reçete bile gerektirmeyen her tür ilacı aldığından yakınan çok az insan olur. Öksürük ya da soğuk algınlığı gibi geçici durumların yanı sıra, yakını görememe, bel ağrısı, yüksek tansiyon ya da şeker hastalığı gibi kronik rahatsızlıklarda da tıbben hasta olmanın kesinlikle olağan olduğunu kabul ediyorsak eğer, hayatımızın bir noktasında psikiyatri alanına giren bir hastalığın etkisinde olmanın da normal olabileceğini neden kabul edemiyoruz?

Bu sorunun yanıtı olarak, psikiyatrik rahatsızlıklar tıbbi durumlara göre çok daha fazla damgalanmaya neden oluyor denebilir. İnsanlar her tür psikiyatrik rahatsızlığı delilik olarak görme hatasına düştükleri için psikiyatrların gözünde de herkesin deli olduğundan endişeleniyorlar. Oysa böyle bir düşünce, öksürüğü akciğer kanseriyle bir tutmaktan farklı değil. Psikiyatri, daha az damgalayıcı olmak için, DSM‘ye girecek akıl hastalıklarına odaklanmak yerine, sürekli bir çizgiye yerleştirilen akıl sağlığı modelini desteklemelidir. Genel tıp dalları fiziksel sağlık ve hastalıkların sürekli olduğu düşüncesiyle yararlı olabiliyorsa psikiyatrinin de aynı yolu izlememesi için geçerli bir neden yok.

Bu düşünceye gelen eleştiriler, süreklilik çizgisinin daha sağlıklı olan tarafında önerilen müdahalelerin türü ile ilgili endişelerden kaynaklanıyor. Psikiyatrinin kapsamı genişledikçe psikiyatri ilaçları için yaygın şekilde ama gereksiz yere mi reçete yazılacak, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğuna yönelik metilfenidat (Ritalin) gibi uyarıcılarla ilgili hâlihazırda iddia edildiği gibi? DSM ölçütlerine pek uymayan hastalarda ilaçların etkisinin belirsizliği düşünülünce bu, yerinde bir endişe. Söz gelimi 2008 yılında Harvard psikoloğu Irving Kirsch’ün PLOS Medicine‘de yayımladığı bir çalışmada hafif depresyonlarda antidepresan ilaçların genelde plasebolardan daha iyi olmadığı bulundu. Benzer şekilde son araştırmalar, psikoz geçirme riski bulunan, ama henüz tanı konulamamış çocukların antipsikotik ilaçlardansa balık yağı veya psikoterapiden yararlanabileceğini ortaya koyuyor.

Belirli bir durumda ilaç tedavisi kullanılabilmesi için akran denetiminden geçmiş araştırma çalışmalarından elde edilen sağlam kanıtlara ihtiyaç var sonuçta. Doğası gereği ilaçların yararları, akıl sağlığı süreklilik çizgisinin daha sağlıklı olan tarafında azalsa da (bu uçtaki kişi, çizginin başka bir yerinde olan biri kadar hasta olmadığı için iyileşme düzeyi de daha az olacaktır) ilaçlar güvenli ve etkili olduğu sürece çizginin sağlıklı ucunda ilaç tedavisini tümden reddetmemize gerek yok. Elbette ilaçlar şeker değil; çoğu ilacın önemsiz yan etkilerden hayati tehlike oluşturanlara kadar uzayıp giden bir olası yan etkiler listesi var. Bu tür ilaçların doktor reçetesiyle verilmesinin gerekmesi ve çok daha az tıbbi eğitim görmüş pratisyenlere reçete yazma izni verme önerilerine çok sayıda psikiyatrın şüpheli yaklaşması sebepsiz değil.

Gelecekte daha güvenli ilaçlar geliştirildikçe daha sağlıklı bireylere yönelik ilaç tedavisinin artması mümkün; tıpkı 1990’lı yıllarda trisiklik antidepresanların (TCA) yerini seçici serotonin gerialım engelleyiciler (SSRI) aldıktan sonra olduğu gibi. Süreklilik çizgisinin daha sağlıklı olan ucunu ilaçla tedavi etmek, sağlığı en iyi seviyeye taşımayı kolaylaştırmakla kalmayıp “kozmetik” müdahalelerle insanın olağan işleyişini de iyileştirir. Beyin işlevlerini geliştiren ya da kendimizi normalden daha iyi hissetmemizi sağlayan hangi ilaçların hangi miktarlarda insanlara sunulacağını, sonuçta tüketici talepleri belirleyecektir, psikiyatrların sinsi ve hileli planları değil. Duygu durumunu değiştirmek amacıyla yasal olarak kullanılan uyuşturucu maddeler bugün de hemen hemen her yerde var. Odaklanmaya, ayık kalmaya, işleri yetiştirmeye yardımcı olsun diye Ritalin, modafinil (Provigil) veya günlük kafeinimizi alırız; günün sonunda da gevşemek için diazepam (Valium), alkol ya da başka maddelere uzanırız. Beyin için bir çeşit anabolik steroid, diyelim ki IQ’yu ortalama 10 puan artıran ve yan etkileri çok az olan bir hap üretilse kesin kapış kapış gider, değil mi? Kozmetik psikiyatri denen akım, gelecek için çok gerçek bir umut ama sayısız ahlaki ve etik etkisi de olacak.

Sonuçta psikiyatrlar herkesin deli olduğunu düşünmüyorlar; illaki olağan yaşamları hastalık kategorisine sokma ve ilaç şirketlerinin piyonları olarak halka ilaç yutturma suçluluğunu da taşımamız gerekmiyor. Aksine, yardım almak için gelenleri geri çevirmek yerine, onların acılarını hafifletmek için yapabileceklerimizi yapıyoruz sadece.

Akıl sağlığı alanında tüketici konumundakiler için güzel haberse şu: İşinde gerçekten iyi olan klinik tedavi uzmanları (böyle birini bulmak için epey aramanız gerekebilir), çoğu insanın düşündüğünün tersine, DSM‘ye kutsal kitap gözüyle bakarak listeden bir bilgisayarın yapacağı gibi belirti elemesi yapmazlar, insanları tanı etiketlerinin sınırları içine sığdırmaya çalışmazlar. İyi bir psikiyatr, her hastanın öyküsünü empati kurarak anlayabilmek için klinik deneyimlerinden yararlanır, sonra da hastanın ıstırabını, rahatsızlık göstergesi mi yoksa olağan yaşamın parçası mı olduğuna bakmadan dindirmek için hastaya özel, çeşitli müdahaleler sunar.

Yazan: Joseph Pierre
Çeviren: Burçin İçdem
Kaynak: Aeon

Libido Portal’da yayımlanan, Libido yazar ve çevirmenlerine ait herhangi bir yazı, çeviri, makale ve haber izin alınmadan basılı olarak ya da internet ortamında kullanılamaz, çoğaltılamaz, yayınlanamaz. İzinsiz kullananlar hakkında hukuki yollara başvurulacaktır.

Yazar:

Libido Dergisi, psikanaliz, felsefe ve insan bilimleri alanlarında makale, deneme ve çevirileri içeren iki aylık bir psikanaliz dergisidir. Genel okur-yazar kitlede psikanaliz kuramlarına duyulan ilgilinin artması, psikanalizin yaygınlaşmasını amaçlamaktayız. Psikanaliz kuramlarına duyulan ilginin gelişmesi amacıyla farklı psikanaliz akımları hakkında en tutarlı akımları ve bilgileri okuyucu ile buluşturarak dergimizi ve psikanaliz hakkındaki Türkçe yazıları geliştirmeye çalışmaktayız.